Case 3-2017. A 62-Year-Old Man with Cardiac Sarcoidosis and New Diplopia and Weakness.
N Engl J Med. 2017 Jan 26;376(4):368-379.
Samuels MA, Gonzalez RG, Makadzange AT, Hedley-Whyte ET.
2017年1月30日
その２
その１から続き
かわうそ：経過をまとめます。62歳男性、心サルコイドーシスでステロイド治療を受けていた方でした。免疫抑制状態と考えていただいてかまいません。でも、ものすごく急速進行性の髄膜脳炎を起こして、脳浮腫や脳圧亢進が制御できなくて、ほんの数日で亡くなってしましました。
広域抗生剤、抗ウイルス薬、抗真菌薬、免疫抑制剤、全て使ったといっていいでしょう。でも、効果はありませんでした。
で、鑑別診断に入ります。
さすがに病名を挙げていくのは難しいので、系統的に考えてみましょう。
感染性なのか、非感染性なのか、代謝性、毒物などを考えるみたいです。
まずはサルコイドーシスについて考えています。診断についてはほぼ確実と思われます。縦隔鏡で生検されていますので。なんか慎重になっているような記載もありますが、そこまでしつこく考えなくてもよさそうに思います。
あと、この人はステロイドを長期投与されて、休薬してから症状がでているわけです。そういうところに着目すると、免疫再構築症候群なんかも考えておくべきらしいです。クリプトコッカスだとか、JCウイルスにもし感染していたとしたら、免疫再構築症候群で症状が出現することもありうるらしいです。ただ、これほど劇症の髄膜脳炎は聞いたことが無いとのことです。
あと、サルコイドーシスから悪性リンパ腫を発生することが知られているようで、それも鑑別にあがっています。でも、経過がやっぱり違いそうです。こんなに急激な経過をとることはないそうです。
神経サルコイドーシスについても、ちょっと症状が違います。そもそも、5％くらいにしか認められません。神経サルコイドーシスが認められたとしても、下垂体不全とかの症状みたいでして、このような脳浮腫ができるとは思われません。
かば：頭部CT画像からしても、肉芽腫性疾患では全然ないですよね。
かわうそ：ただ、サルコイドーシスは血栓傾向になるらしいので、そのあたりがからんでこういう画像になるかもしれない、と書いてあります。知りませんでしたが。
次に、非感染性の炎症性疾患がいろいろ並んでいます。レアな疾患ばっかりです。名前も聞いたことありません。飛ばします。
それから、自己免疫性疾患とか、傍腫瘍神経症候群だとかを検討しています。先程も言いましたけど、画像的にはなんともないのに症状がシビアが特徴ですので、ちょっと合わないですね。
あとはANCA関連疾患ですね。とくに、この症例では喘息があるので、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などは考えるべきなんでしょうけど。
かば：あれって末梢神経障害じゃなかった？
かわうそ：そういえばそうですね。
次は、代謝性や中毒性疾患です。これらは検査結果から否定的らしいです。ふつうはアンモニアだとか尿毒症だとかですし、血液検査からは否定的、というわけで、最終的には感染性疾患しか残りませんでした。
かば：やっぱり免疫抑制状態ですし、素直に考えるべきでしたね。
かわうそ：ウイルス、プリオン、細菌、寄生虫などを挙げています。
かば：プリオンですか…。あとはたいてい除外されているように思いますけど。
かわうそ：そうなんですけどね。
ウイルスについては、ちゃんと季節と場所も考えたようです。この症例は、ニューイングランドの秋のことだったそうですが。土地勘がないのでピンときません。かといって、地元でも風土病とか考えて診療したことありませんけど。
今回については、ウイルスや細菌は、一応否定的と考えていいのではないでしょうか。
かば：ちゃんと血培も髄液も培養していますしね。
かわうそ：こういう困ったときにどうするか、ってことですが、ここでもまた、ネットで検索しろ、と書いてあります。
で、ここでもちゃんとアメーバ脳炎が検索結果の上位に上がったようなんです。
かば：すごいですね。どういう単語を入れて検索したんですか？
かわうそ：それがよくわからないんです。残念です。
さて、アメーバの中では４種類が候補になります。Acanthamoeba culbertsoni、Naegleria fowleri、Balamuthia mandrillaris、そしてSappinia pedataです。
それぞれ特徴があるらしいですが、割愛です。
この症例で、アメーバ感染を疑う手がかりがあるとすれば、最近歯の治療をしたとか、鼻がよくない、というのがヒントになりそうです。
診断にはやっぱりCSFの検体から見つけるしかないです。ギムザ染色やPCRをやっていますが、特殊な検査ですので、まずアメーバを疑わない限り、そういう検査までできないですよね。
というわけで、臨床診断では神経サルコイドーシスと思って治療をしていたというわけなんですが、こうして検討した結果、Acanthamoeba culbertsoniによるアメーバ脳炎ということになりました。
病理所見です。
まず、マクロの所見では脳実質に出血と壊死が認められます。左視床と海馬に目立ちます。
かば：こんなに出血していても、CTではわからなかったんでしょうか？
かわうそ：そういえば、そうですね。なんでなんでしょう？
やっぱりMRIが必要ですね。もうちょっと精密な情報がほしいところです。
かば：でも、出血がわかったからと言って、アメーバ感染を疑います？
出血性の病変っていう情報にひっぱられて、診断から遠ざかる可能性もありません？
かわうそ：たしかに。検査できればいいってもんでもないですね。
さて、ミクロの所見では、血管周囲にそういう所見が目立つみたいです。
で、大脳実質のアメーバのencysted formが全体的に目立って見えます。脳の表面も相当汚染されていたようなんですが、脳の中にまで入り込んでいたというところが恐ろしいです。
多核巨細胞が認められており、肉芽腫性アメーバ性脳炎という診断になります。
脳の凍結検体はCDCに送られて、PCR検査などもやって、診断を確定しているようです。
かば：アメーバってことは、どっかから体の中に入ったわけなんですよね？普通は外傷とかから血行性に入るんだと思うんですけど、侵入経路とかはどうなっているんですか？
かわうそ：そうなんですよ。しかし、そこに気づくとは…！
もし、この人を救命するためにはどうしたらいいかということをディスカッションしています。
診断のためには生検をしないといけないわけなんですが、脳の生検は非常にハードルが高いです。でも、こういうアメーバ感染は、普通は皮膚に病変があるはずで、そこを生検すれば発見でき、その結果をうけて速やかに治療が開始できると救命できるかもしれません。治療としては、ST合剤とかリファンピシン、フルコナゾールです。
ただ、この人はそれが見つからなかったんで、残念でした。
かば：慢性の経過だとすると、侵入部位がわからなくなってしまっているのかもしれません。
あ、国立感染研のサイトにアメーバ感染のことが載っていますよ。Acanthamoeba culbertsoniは日本でも数百例報告があるみたいです。でも、Naegleria fowleriは1例だけだそうです。ちなみに、全世界でも100例くらいで、うち助かった人は1人しかいないみたいです。怖い。
治療としてアムホテリシンBを使うこともあるみたいですけど、効かなかったんですね。
かわうそ：感染研のサイトすごいですね。
アムホテリシンBが効かなかったのは、やっぱりBlood Brain Bareerのせいでしょうか？あと、cyst形成していると、なかなか抗真菌薬も効かないように思いますし。
それにしても、神経サルコイドーシスと思っていたら、意外でした。診断については、人工知能に任せたほうがよさそうですね。
手技は代わってもらえないと思うので、生き残るのは外科系でしょうか。