京都ＧＩＭカンファレンス
その１から続き
その２
きりん：では答えです。
これは、知っている人が見ると一目でわかるものです。私は最近おぼえたんですけど。
レミエール症候群です。
かわうそ：なるほど。（名前だけはかろうじて）聞いたことあります（キリッ）。
きりん：若い男性で、首が痛くて、虫歯があって、こんな胸部写真だと疑うというものです。何例かみるともしかして、と思えるかも、ですね。
血液培養で嫌気性菌が生えてきて、多分口腔内の菌だと思うんですけど。あと、頚部の造影CTものってますけど、静脈が血栓で詰まってます。リンパ節ではなく、血栓で痛かったんですね。
かわうそ：これはかなり怖くないですか？触診してて飛んだらどうしよう、という感じ。
きりん：でも静脈ですから、頭でなくて肺ですから。
かわうそ：あ、そうか。なら安心（？）ですね。
きりん：ヒントになるのは、まず上気道感染があったというところ、あとリンパ節が腫れていないのに首が痛いところです。お腹の所見は目くらましですね。
かわうそ：なるほど。で、血沈が0ってことについては？
きりん：何も書いてないですね。ふふっ。
かわうそ：ははは。わざわざ書いといて触れてないってのは、なんかすごくモヤモヤしますね。
でも、もし自分が鑑別診断聞かれたら、結核でしょって自信満々で言って、すごい恥を書いてたと思いますね。
きりん：まあまあ。実際結核は鑑別診断に上がっておかしくないと思いますよ。
治療については、この疾患を「当初から」想定し、アンピシリン・スルバクタムとクリンダマイシンを使用したとあります。嫌気性菌をターゲットにしてます。感受性を確認してベンジルペニシリンに変えています。肝腎機能も改善しています。
かわうそ：肝臓と腎臓が悪かったのは、敗血症とDICによるものってことなんですね。
きりん：だと思います。発熱も肺炎像も血栓も、そうとう長く続いたようです。DICについては最初に抗凝固しただけということです。
かわうそ：自分がこれを診たとき、最初から診断つけるのは無理としても、検査と治療を大きくはずすことはないと思うんです。それなりの抗生剤を使って、それはメロペンとかゾシンかもしれませんけど。クリンダマイシンを使えるかどうかまでは別ですけど。で、それなりにDICとして抗凝固療法して、というように。
その２
きりん：では答えです。
これは、知っている人が見ると一目でわかるものです。私は最近おぼえたんですけど。
レミエール症候群です。
かわうそ：なるほど。（名前だけはかろうじて）聞いたことあります（キリッ）。
きりん：若い男性で、首が痛くて、虫歯があって、こんな胸部写真だと疑うというものです。何例かみるともしかして、と思えるかも、ですね。
血液培養で嫌気性菌が生えてきて、多分口腔内の菌だと思うんですけど。あと、頚部の造影CTものってますけど、静脈が血栓で詰まってます。リンパ節ではなく、血栓で痛かったんですね。
かわうそ：これはかなり怖くないですか？触診してて飛んだらどうしよう、という感じ。
きりん：でも静脈ですから、頭でなくて肺ですから。
かわうそ：あ、そうか。なら安心（？）ですね。
きりん：ヒントになるのは、まず上気道感染があったというところ、あとリンパ節が腫れていないのに首が痛いところです。お腹の所見は目くらましですね。
かわうそ：なるほど。で、血沈が0ってことについては？
きりん：何も書いてないですね。ふふっ。
かわうそ：ははは。わざわざ書いといて触れてないってのは、なんかすごくモヤモヤしますね。
でも、もし自分が鑑別診断聞かれたら、結核でしょって自信満々で言って、すごい恥を書いてたと思いますね。
きりん：まあまあ。実際結核は鑑別診断に上がっておかしくないと思いますよ。
治療については、この疾患を「当初から」想定し、アンピシリン・スルバクタムとクリンダマイシンを使用したとあります。嫌気性菌をターゲットにしてます。感受性を確認してベンジルペニシリンに変えています。肝腎機能も改善しています。
かわうそ：肝臓と腎臓が悪かったのは、敗血症とDICによるものってことなんですね。
きりん：だと思います。発熱も肺炎像も血栓も、そうとう長く続いたようです。DICについては最初に抗凝固しただけということです。
かわうそ：自分がこれを診たとき、最初から診断つけるのは無理としても、検査と治療を大きくはずすことはないと思うんです。それなりの抗生剤を使って、それはメロペンとかゾシンかもしれませんけど。クリンダマイシンを使えるかどうかまでは別ですけど。で、それなりにDICとして抗凝固療法して、というように。
首についても、そんなに痛いのなら、という感じでCTを撮って、おそらく血栓まではわかるんでしょう。
きりん：うちの優秀な放射線科の先生が見つけてくれて、あわよくばレミエール症候群って診断をつけてくれると。
かわうそ：他力本願ですが、そこは否定できません。
でも、こういうふうにかっこよく診断して治療するのにはやっぱりあこがれますね。治療を開始するのはいいとして、抗生剤の変更とかいつまで抗凝固するかとか。どう管理するかってのはなかなか難しいです。
きりん：すぐ血液培養の結果がでて、感受性に一週間かかるとすると…。まだ発熱している間にde-escalationしてると思いますけど、たしかに経過表がほしいですね。
かわうそ：先生もこの前レジオネラ肺炎を治療されてましたけど、あれも延々と熱が出てたし大変そうでしたよね。
きりん：あれは最初腎機能が悪くて、クラビット隔日投与にしてたんです。で、一度熱型が悪化したんですが、その時利尿がついていたので、Ccrを測定してクラビットの量を調整して、とかしてました。
かわうそ：なるほど、やっぱりレジオネラ肺炎って診断できても、その管理は一筋縄ではいかないんですね。最終的にちゃんと救命できてて、さすがです。
きりん：いえいえ。いい勉強になりました。
最後にレミエール症候群の特徴が書いてあります。抗菌剤がない時期には多かったのですが、最近上気道炎に抗菌剤を処方するのを制限したらまた報告が増えてきたみたいです。
かわうそ：抗生剤減らしたことの弊害ってのもあるんですね、意外です。
きりん：あと、嫌気性菌が原因なので、感受性が判明する前のペニシリン系単剤は危険です。
かわうそ：なるほど。まあ、頼まれてもしてないでしょう。
きりん：治療期間は決まったものはないそうですが、本症例では点滴経口あわせて八週間だそうです。長いですね。
抗凝固についても、決まりはないようですが、血栓が逆行性に進行して頭蓋内に進展するなら、血管結紮とあります。
かわうそ：そんなのあるんですか？怖いですね。何度もエコーとか造影CTしないとだめですね。
きりん：海綿静脈洞もつながっていくので、頭痛が悪化してるとか眼球充血にも関係してたのかもしれないですね。けっこう危険なサインととらえていたのかも、です。今思い付いたんですけど。
こういうのは救急外来にきてもおかしくないですね。帰しちゃいそうですね。若いからって言って。
かわうそ：そのあとショックで戻ってきますね。
でもやっぱりこういう形のカンファはこわいですね。自分たちだけではできないですね。鑑別診断挙げる知識が少ないので。
あと、診断したと思って自信満々でプレゼンして、でも会場から思わぬ鑑別診断が上がってきて、全然それを想定してなくて、検査もしてないから否定できなくて、結局診断間違ってたんじゃないの、とかいう雰囲気になっていって涙目になってる自分の姿が目に浮かびます。
きりん：えーっ、先生は全然大丈夫じゃないですか？
かわうそ：ええっ？そうですか？(*・ω・*)
きりん：先生はいつもカンファとかでは本気（で殺りにくる）モードですから。
かわうそ：えっ…。((((；ﾟДﾟ)))))))
きりん：なんでこれ調べてないの？とか、この影に気がつかなかったの？とか。
かわうそ：いやいや、そんなキツく言ってないはずですよ…。（ ｉ _ ｉ ）
きりん：今でも先生方とのカンファはちょっと恐怖感覚えるときあります （笑）
研修医のときは、ありがたいことに救急外来で困った症例を相談するカンファレンスがありました。そこでは、偉い教授でも、「僕、ちょっと鑑別挙げてみていいですか？これとこれと…。合ってます？」「違いまーす」とかいってワイワイしてました。総診のカンファはそういうの多いかもしれません。
きりん：すぐ血液培養の結果がでて、感受性に一週間かかるとすると…。まだ発熱している間にde-escalationしてると思いますけど、たしかに経過表がほしいですね。
かわうそ：先生もこの前レジオネラ肺炎を治療されてましたけど、あれも延々と熱が出てたし大変そうでしたよね。
きりん：あれは最初腎機能が悪くて、クラビット隔日投与にしてたんです。で、一度熱型が悪化したんですが、その時利尿がついていたので、Ccrを測定してクラビットの量を調整して、とかしてました。
かわうそ：なるほど、やっぱりレジオネラ肺炎って診断できても、その管理は一筋縄ではいかないんですね。最終的にちゃんと救命できてて、さすがです。
きりん：いえいえ。いい勉強になりました。
最後にレミエール症候群の特徴が書いてあります。抗菌剤がない時期には多かったのですが、最近上気道炎に抗菌剤を処方するのを制限したらまた報告が増えてきたみたいです。
かわうそ：抗生剤減らしたことの弊害ってのもあるんですね、意外です。
きりん：あと、嫌気性菌が原因なので、感受性が判明する前のペニシリン系単剤は危険です。
かわうそ：なるほど。まあ、頼まれてもしてないでしょう。
きりん：治療期間は決まったものはないそうですが、本症例では点滴経口あわせて八週間だそうです。長いですね。
抗凝固についても、決まりはないようですが、血栓が逆行性に進行して頭蓋内に進展するなら、血管結紮とあります。
かわうそ：そんなのあるんですか？怖いですね。何度もエコーとか造影CTしないとだめですね。
きりん：海綿静脈洞もつながっていくので、頭痛が悪化してるとか眼球充血にも関係してたのかもしれないですね。けっこう危険なサインととらえていたのかも、です。今思い付いたんですけど。
こういうのは救急外来にきてもおかしくないですね。帰しちゃいそうですね。若いからって言って。
かわうそ：そのあとショックで戻ってきますね。
でもやっぱりこういう形のカンファはこわいですね。自分たちだけではできないですね。鑑別診断挙げる知識が少ないので。
あと、診断したと思って自信満々でプレゼンして、でも会場から思わぬ鑑別診断が上がってきて、全然それを想定してなくて、検査もしてないから否定できなくて、結局診断間違ってたんじゃないの、とかいう雰囲気になっていって涙目になってる自分の姿が目に浮かびます。
きりん：えーっ、先生は全然大丈夫じゃないですか？
かわうそ：ええっ？そうですか？(*・ω・*)
きりん：先生はいつもカンファとかでは本気（で殺りにくる）モードですから。
かわうそ：えっ…。((((；ﾟДﾟ)))))))
きりん：なんでこれ調べてないの？とか、この影に気がつかなかったの？とか。
かわうそ：いやいや、そんなキツく言ってないはずですよ…。（ ｉ _ ｉ ）
きりん：今でも先生方とのカンファはちょっと恐怖感覚えるときあります （笑）
研修医のときは、ありがたいことに救急外来で困った症例を相談するカンファレンスがありました。そこでは、偉い教授でも、「僕、ちょっと鑑別挙げてみていいですか？これとこれと…。合ってます？」「違いまーす」とかいってワイワイしてました。総診のカンファはそういうの多いかもしれません。
かわうそ：ならぜひこの京都GIMカンファレンスに参加して、そういう話芸を学んできます。