エンパグリフロジンという新しい種類の糖尿病薬についての論文です。
Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes.
N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):323-34.
Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Zinman B; EMPA-REG OUTCOME Investigators.
2016年9月5日
その１
かわうそ：薬剤名はジャディアンスっていうんですけど、知ってます？
かば：すいません。知らないです。糖尿病も最近新しい薬が多いですね。
かわうそ：ナトリウム・グルコースの共輸送担体（SGLT）を阻害するという、これまでとは違った機序で血糖を下げます。自分の昔の生理学の知識では、腎糸球体で濾しだされた糖とナトリウムを尿細管で再吸収していたと思うんですけど、ここを止めることで糖の再吸収を抑制します。
つまり、余分な糖を尿糖として排出することで血糖値を下げるという理屈です。そうすると糸球体内圧も減って、糸球体の傷害も抑制されるのではないかと仮説されます。
かば：ちょっと何言ってるかわかんない（笑）
かわうそ：（サンドウィッチマン富澤？）
…。さて、2型糖尿病かつeGFR≧30の人を集めています。で、このエンパグリフロジンを10または25mg、またはプラセボを投与しています。ほかの糖尿病治療や心血管治療はガイドライン通り普通にやっていて、それに上乗せしたときの効果を評価しています。
腎障害としては、顕性アルブミン尿が新たに出現、Creが2倍になる、透析が始まる、腎不全死というものを複合アウトカムとして評価しています。
もともと、エンパグリフロジンの効果を調べる研究として、EMPA-REG試験という大規模な研究がありました。
プライマリーアウトカムは、心血管系の複合アウトカムです。いつもの通り、心血管系疾患による死亡、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中になっています。
で、もともとのセカンダリーアウトカムとして、微小血管の傷害発生を設定していました。網膜症で光凝固したとか硝子体出血があったとか失明したとか、それと腎機能の悪化というものを設定しています。ただ、どうやら殆どのイベントが腎機能の悪化だったらしくて、今回はそれだけを取り出して解析したものの報告ということになっています。
結果ですけど、エンパグリフロジン群では4124人中525人で12.7％、一方プラセボ群は2061人中388人で18.8％でした。当然有意差がついて、HRなんかも0.61ということで、非常に効果的でした、と書いてありますけど…、これは、なんと言ったらいいか…。
かば：どうしました？すごい結果じゃないですか。
かわうそ：あんまり糖尿病における蛋白尿の重要性を認識していないだけなのかもしれませんが、顕性アルブミン尿の出現と透析を一緒にして複合アウトカムにしていいんでしょうかね？それに、Creが2倍になるのも確かに問題ですが、透析導入や腎不全死と比べるとちょっと…。
実際、Creが2倍になった症例は、エンパグリフロジン群4645人中70人、1.5％に対して、プラセボ群で2323人中60人で2.6％なんですよ。
腎代替療法についても、エンパグリフロジン群では4687人中13人（0.3%）、プラセボ群で2333人中14人（0.6%）ですからね。5割抑制しました、とだけ言われればすごいですけど、NNTは1/（0.006-0.003）＝333ですし。そりゃ、透析ってのは大事ですから、それでもいいんだ、と言われればそれまでですが…。
かば：とにかく、ほとんどのイベントが顕性アルブミン尿ということなんですね。
かわうそ：そうなんです。ここまで一方的なアウトカムの差があるのに、複合アウトカムとして扱っていいのかな、と思います。まあ、ちゃんとアブストラクトに数字が出されているので、読めばいいんでしょうけど。
ちなみに、ネットで検索したら、ベーリンガーとイーライリリーのプレスリリースを見つけました（https://www.lilly.co.jp/_Assets/pdf/pressrelease/2016/16-34_co.jp.pdf）。こちらでは、この辺りの違和感は巧妙に隠された形だと言わざるを得ません。うそは言っていないんでしょうけど、ズルいと思います。
あとですね、これはもしかしたら既報で述べられているからなのかもしれませんが、血糖降下薬ならA1cがどれくらい減ったか、くらいは書いてほしいんですけど、どこにもありません。臓器障害の抑制という、絶対的な目標について調べているわけなので、A1cのようなサロゲートマーカーは眼中にないのかもしれませんけど。
都合の悪いことだから書かれていないのか、当たり前だから書いていないのか、不要だから書かれていないのか。ちょっと不自然に感じます。
その２へつづく