Too Much of a Good Thing その１

何かよいものが過剰なようです。

問題篇です。

CLINICAL PROBLEM-SOLVING
Too Much of a Good Thing
N Engl J Med 2016; 374:873-878
Lauren A. Beste, M.D., Richard H. Moseley, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Paul B. Cornia, M.D.

2016年3月16日

その１

かわうそ：54歳男性。下肢の浮腫と腹痛です。腹痛はあんまりはっきりとした訴えではないんですけど、上腹部に帯状に痛い部分があるようです。

この段階で、腹部臓器のどのあたりの疾患かを鑑別にあげています。このへんの診断学というのがすごいですよね。普通は、とりあえず検査でなんとかならないかと考えてしまいがちですけど。

まず、上腹部の帯状の鈍痛は、腹膜そばの内臓疾患を示唆します。心窩部痛なら胃・十二指腸または膵臓の疾患、右季肋部なら肝胆あたり、食後の症状なら胃潰瘍または胆嚢の痛みなどなどです。

あれ、けっこう当たり前のことでしたね？

とにかく、今回の症例では下肢の浮腫があるので、腹水の存在は？とか肝疾患では？とコメントされています。

あと、この方は強迫性障害で２０年以上薬を飲んでいるとのことです。ビタミンAもサプリとして飲んでいます。この情報、実はあとでジワジワ効いてきます。

かば：アメリカではサプリメントはけっこう問題になってますよね。市販でいろいろ大量に買えちゃいますからね。

かわうそ：ビタミンAは1日25000単位まで大丈夫らしいので、自己申告の量では大丈夫みたいです。

身体所見では、かなりカヘキシアがあるように見えました。あんまりよくないですよね。

あと、下肢浮腫だけでなく、やっぱり腹水の所見があります。腹部膨満していてfluid waveも認められました。黄疸はありません。また、腹水がたまるほどの肝硬変ならくも状血管腫とか手掌紅斑とかあってほしいんですが、そういうのはないようです。

かば：いわゆる肝硬変ぽくはないってこと？

かわうそ：そうみたいです。なら、悪性疾患とかネフローゼとかかな、とか鑑別を挙げています。

血液検査では、低Na血症と軽度の肝逸脱酵素上昇です。PT延長、血小板減少があります。これは肝硬変っぽいといえそうです。

で、Albは下がっていません。3.6です。低たんぱくで腹水がでているわけでもないようです。やっぱり尿蛋白も陰性でした。

A肝、B肝、C肝はそれぞれ陰性でした。実は、C型肝炎の抗体は陽性でしたが、ウイルス量がnegativeなので、C型肝炎が治癒したものと考えられました。

かば：しかし、不思議な症例ですね。ウイルスでも肝硬変でもないのに、腹水貯留で悪液質に生ってしまっているんですよね？

かわうそ：ほんとそうですね。

ところで、以前腹水の症例をやったときに、SAAGというのを知りましたよね。

かば：胸水は血液と胸水の比だけど、腹水は差だとかいうやつですね。

かわうそ：それを調べたところ、2.7g/dlだったということで、漏出性の腹水を示唆するということです。

こういう場合はフロセミドとかスピロノラクトンで治療が始まっています。あと、水分制限、Na制限です。この人は低Na血症があるんですけど、それでもNa制限です。

かば：けっこうきついですね。

かわうそ：なかなかできないです。あと、SAAG＞1.1g/dlのときは、門脈圧亢進症を示唆するとのことですので、今後はそのへんの鑑別をしていくことになります。

ウィルソン病とか、自己免疫性肝炎、ヘモクロマトーシス、住血吸虫などを鑑別に挙げています。なかなか馴染みのない病気ですが。

かば：うーん。

かわうそ：また、hapatic venographyというものをやっています。どうやら肝臓の静脈の血流をみているようです。門脈圧亢進の原因がどのあたりにあるのか鑑別するみたいです。全然知らない検査ですね。Figureにも載っていますが、門脈の血栓とか、肝内の血栓とか、類洞の問題とか、バッドキアリ症候群とかがわかるみたいです。

かば：あとはやっぱり肝生検でしょうね。

かわうそ：そうですね。場合によっては、経皮針生検だけでなく、開腹してせよ、ということです。

今回は経皮針生検の結果が載っています。この辺りで主治医はどうやらビタミンAの過剰摂取を疑っていたようですが、組織診ではそういう所見はなかったようです。

もし、ビタミンA過剰があった場合の所見がFigureに出ています。ビタミンAが肝細胞内に溜まって細胞質が白っぽく抜けます。で、肝細胞が腫大する結果、類洞の流れが悪くなり、門脈圧亢進症をきたします。ま、今回はそういう所見はなかったんですけど。

かば：じゃあ、なんなんですか？どうするんですか？

その２へつづく

http://shirumoshiranumo.blogspot.com/2016/04/too-much-of-good-thing.htmlToo Much of a Good Thing その１

間質性肺疾患の緩和 その２

間質性肺疾患の終末期についての検討です。

結果と感想です。

End-of-life care in oxygen-dependent ILD compared with lung cancer: a national population-based study.
Thorax. 2016 Feb 10. pii: thoraxjnl-2015-207439. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207439. [Epub ahead of print]
Ahmadi Z, Wysham NG, Lundström S, Janson C, Currow DC, Ekström M.

2016年3月9日

その２

その１からつづき

かわうそ：Table 2がmain resultになります。
予想通りなのですが、間質性肺疾患患者の方が肺癌患者と比べて、緩和ケアを行った割合が少なかったという結果でした。
そもそも、「予期されない死」というものが、間質性肺疾患の方が多いです。１５％くらいということです。
また、死に場所にも差があります。ホスピスに入るのは肺癌患者が多く、間質性肺疾患患者はナーシングホームが多いです。
あと、EOL discussionについても評価されてます。本人や家族と話している割合です。

かば：でも、間質性肺炎でも半分くらいされているんですね。

かわうそ：わりと間質性肺疾患患者に対して、がんばって話していますよね。逆に肺癌では少ない印象です。でも、統計的には有意差をもって、肺癌患者の方が多く話をされていることになります。

さらに、治療に関する指標が、肺癌ではしっかりあるんですね。例えば疼痛についてのスケールとかです。きちんとvalidateされたスケールを用いてい診療している割合が、どんな症状についても肺癌患者の方が多かったようです。

かば：うちの病院でも、STAS-Jを使っているのは癌の人だけですよね。

かわうそ：看護師さんがやってますね。恥ずかしながら、あれを参考にして治療をするということはないんですけど…。

かば：われわれもどういうものか知っているべきですよね。

かわうそ：このように指標をきちんと使って評価しているとか、本人家族とDiscussionをしているということから、肺癌の方が間質性肺疾患よりも、緩和ケアをしっかりやっているということを言いたいようです。

次に症状については、呼吸困難が間質性肺疾患の方がやっぱり多いです。Table 3に書いてあります。
不安や嘔気は有意差なかったようです。
また、間質性肺炎では、「不明」という回答が多くて、この辺も、肺がんの方がしっかり見ている、スケールに則って記録されている、ということらしいです。

かば：疼痛は肺癌では重要な指標ですけど、意外に間質性肺炎でも半分くらいの人で訴えているんですね。でも、どういう痛みなんでしょうね？気胸でトロッカーとか？

かわうそ：あとはステロイドで圧迫骨折とか？でも、半分もありますかね？

かば：そういえば、嘔気もなぜなのかわかりませんね。モルヒネの嘔気に対する治療ですかね。
間質性肺疾患でこの指標を評価するのはちょっと疑問がありますけど。

かわうそ：モルヒネは量が少ないので、そんなに嘔気言われた経験ないんですけど。
向こうではもっと早期に、大量に、というガイドラインでもあるのでしょうか？

かば：癌と間質性肺疾患とどちらもある人はどうなっているんでしょうか？そういう人なら疼痛あるかも。

かわうそ：それはあんまり書いてなかったと思います。
Table 4が、治療により症状が緩和されたかどうかです。間質性肺疾患の方が完全寛解が難しいようです。
結果としては、間質性肺疾患では、緩和ケアサービスの利用がすくないこと、症状の重さやニーズが過小評価されている、そもそも評価されていないのでは、ということがわかりました。
症状が寛解しているのも肺癌の方が多いようですので、これもきちんとスケールにそって評価されて、治療が始まっているからなのではないか、と書いてあります。

かば：緩和ケア導入のタイミングが難しいですけどね。HOT導入がきっかけになりそうですね。
そういえば、前亡くなった方もやっぱりHOT導入から半年だったのを思い出しました。

かわうそ：うちの病院で、がん以外の病気で緩和サポートチームに介入依頼できるんでしょうか？前の病院では、癌かHIVしかだめと言われてましたので。

かば：多分できます。「非癌」という項目があったように思います。

http://shirumoshiranumo.blogspot.com/2016/04/blog-post_22.html間質性肺疾患の緩和 その２

間質性肺疾患の緩和 その１

間質性肺疾患の終末期についての検討です。とりあえず背景、方法、患者背景までです。

End-of-life care in oxygen-dependent ILD compared with lung cancer: a national population-based study.
Thorax. 2016 Feb 10. pii: thoraxjnl-2015-207439. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207439. [Epub ahead of print]
Ahmadi Z, Wysham NG, Lundström S, Janson C, Currow DC, Ekström M.

2016年3月9日

その１

かわうそ：間質性肺疾患の終末期についての検討です。
進行期の間質性肺炎をここでは在宅酸素を導入されている人と定義して、癌の終末期の人について比較しています。

かば：ふんふん。

かわうそ：スウェーデンの全国登録コホートを使っています。
2011年1月から2013年10月までの死亡した方について、死亡前7日間の症状と治療について、主治医があとから記憶をたよりに回答するという形式です。
間質性肺炎が285人、肺がん患者が1万人です。

かば：圧倒的な人数の差ですね。レトロスペクティブな研究なんですね？

かわうそ：でも、登録自体は前向きみたいです。
背景としては、間質性肺疾患は、特に特発性肺線維症は予後不良で進行期には症状が重くてQOLが低下します。肺癌と違って、予後不良な割には緩和ケアが少ないのが問題です。
最近では非腫瘍領域でも緩和ケアの関心が高まっていて、COPDと緩和ケアなんかはちょっと話題になっているようですけど。
で、実際のところ間質性肺炎ではどうなのか、という疑問に対する研究です。

方法に入りますが、スウェーデンでは在宅酸素を導入した患者に関する全国登録調査というものがあるみたいです。そのうち、間質性肺疾患の患者を対象にして研究しています。この期間内に490人が亡くなっていました。
さらに、SRPCという緩和ケアに関して登録される全国調査があって、そこにも登録されていた間質性肺疾患患者が285人ということみたいです。

かば：登録の割合が高いですね。さすが（？）スウェーデンですね。

かわうそ：肺癌の方については、SRPCが全肺がん患者の80％以上が登録されていて、この期間中に1万人くらい亡くなっているということです。

ただ、この評価項目はけっこうざっくりしているんだな、という印象を受けました。
「死亡の1週間前に、以下の様な症状がありましたか？」という質問について、あとから主治医が登録するというものです。
どんな症状があったか、それが薬でどれくらい解消されたか、寛解したのか、部分緩和か、非緩和かを回答します。
薬を使ったかというのも、はいかいいえかぐらいで、投与量は不問です。

結果です。Table 1に載っています。患者背景としては、年齢は間質性肺疾患の方が78歳で少し高くて、女性の割合は逆に少ないという感じですね。

かば：Fig 2は在宅酸素導入後の生存曲線ですね。けっこうショッキングですね。

かわうそ：間質性肺炎で在宅酸素を導入した場合、生存期間の中央値が8ヶ月で、カプランマイヤー曲線だと、50%生存期間は6ヶ月くらいですからね。
在宅酸素療法が呼吸困難に対する緩和ケアの一環とすれば、緩和ケアの認識が甘くて、導入が遅すぎるということになるのだと思います。

かば：なるほどね。

その２につづく

http://shirumoshiranumo.blogspot.com/2016/04/blog-post_19.html間質性肺疾患の緩和　その１

先進国でのエボラウイルス疾患治療について その６

ようやくラスト。Discussionにはいります。

Clinical Management of Ebola Virus Disease in the United States and Europe.
N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):636-46.
Uyeki TM, Mehta AK, Davey RT Jr, Liddell AM, Wolf T, Vetter P, Schmiedel S, Grünewald T, Jacobs M, Arribas JR, Evans L, Hewlett AL, Brantsaeter AB, Ippolito G, Rapp C, Hoepelman AI, Gutman J; Working Group of the U.S.–European Clinical Network on Clinical Management of Ebola Virus Disease Patients in the U.S. and Europe.

2016年3月3日

その６

その５からつづき


かわうそ：まずはまとめですが、EVDのためヨーロッパまたはアメリカで治療を受けた患者の重症度は、軽症から重症・致死的まで幅がありました。ヨーロッパまたはアメリカでの死亡率は18.5%ということで、西アフリカの37-74%と比べてかなり低かったといえるのではないでしょうか。
死亡した5人は全員42歳以上でした。西アフリカでは、40歳以上または45歳以上というのが、EVDの死亡のリスクファクターとして同定されていまして、それと矛盾しないと言えます。

かば：西アフリカだと42歳で高齢なんでしょうね。

かわうそ：その基準を欧米で当てはめていいのかとは思います。
次に、アメリカとヨーロッパでは、十分に治療されたから、死亡率が低かったのか？ということについて考察されています。

筆者によると、もしかすると、死亡率は41％（27人中11人死亡）まで上がってもおかしくなかったと主張しています。つまり、NIV治療を受けた2人、MVをうけた2人、MVとCRRTを受けた2人、これ合わせて6人が、西アフリカでは行われない治療で救命しえたと言えますので。

ヨーロッパとアメリカで治療をうけたEVD患者の重要な特徴は、電解質と血球数について詳細にモニターできたということです。これらのデータをまとめると、はやく受診して、supportive care, intravenous fluid resuscitation, careful fluid management and electrolyte replacement to correct metabolic abnormalities, nutritional support, and critical care supportを受けられれば、死亡率を減らすことができるんじゃないか、ということが示唆されたというわけです。

全部で5人の患者が、無尿性の腎不全になり、CRRTを受けています。急性腎不全はおそらくhypovolemic shockと急性尿細管壊死のためと考えられました。CK上昇、肝逸脱酵素上昇なども影響している可能性があるかと思います。
EVDは、典型的には重症の呼吸器症状を呈さないと考えられていたのですが、実際は8人（30%）で入院時に咳嗽がみられています。これは既報と矛盾しません。ギニアからの報告では、入院時の呼吸困難は致死的な経過と関係があるとされているくらいです。今回は9人（33％）で呼吸不全のため人工呼吸管理されました。繰り返しになりますが、NIVで治療された2人は生存しましたが、MVを必要とした7人のうち、腎機能障害でCRRTを必要とした3人は死亡しています。EVDで呼吸器症状のでるメカニズムはいろいろ書いていますが、結局はよくわからないみたいです。ウイルス自体のため？治療のため？輸液が多すぎた？実験的治療の副作用？など考察されています。結局、症例が少ないので何もいえません。

実験的治療についてですが、ほとんどの患者で実験的治療が行われていました。8割以上です。有害事象もありましたが、有害事象も治療効果も評価できないし、支持療法によるものと区別できません。この辺りについては、今後の研究に期待、とのことです。

limitationについてですが、１．西アフリカと比べて数が少ない。２．成人、ほとんどが非アフリカ系。アフリカでのデータに乏しい。３．検査施設が異なる。RT-PCT。退院基準が決まっていないので入院日数の比較は？４．実験的治療をうけているが、その効果・副作用が不明確。５．レトロスペクティブなデータ収集。というわけで、この結果を一般化することはできない、となっています。

結論としては、EVDによる死亡率は依然として高いままなんですが、このように詳細にモニタリングして、経静脈的に補液を行って、電解質バランスの異常を補正して、栄養管理をして、呼吸不全・腎不全に対して侵襲的な治療を厭わないということで生存率を高めうることがわかりました。
また、そもそも、西アフリカという医療資源が制限された状況を改善するべきだということも示唆されました。

以前、NEJMのMGH case reportでエボラ疑いの人を読んだので、その関連で読んでみました。その人は結局マラリアだったというオチでしたが。

そういえば、やっぱり欧米はすごくて、こうやって欧米でもEVD患者をみるということが予想された時に、情報共有のネットワークを作ったそうです。その結果がこの論文というわけです。

かば：たしかにすごいですね。

http://shirumoshiranumo.blogspot.com/2016/04/blog-post_7.html先進国でのエボラウイルス疾患治療について　その６

先進国でのエボラウイルス疾患治療について その５

まだ結果が続きます。アウトカムについてです。

Clinical Management of Ebola Virus Disease in the United States and Europe.
N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):636-46.
Uyeki TM, Mehta AK, Davey RT Jr, Liddell AM, Wolf T, Vetter P, Schmiedel S, Grünewald T, Jacobs M, Arribas JR, Evans L, Hewlett AL, Brantsaeter AB, Ippolito G, Rapp C, Hoepelman AI, Gutman J; Working Group of the U.S.–European Clinical Network on Clinical Management of Ebola Virus Disease Patients in the U.S. and Europe.


2016年3月3日

その５

その４からつづき

virologic and immunologic examinationについては、Table 4にまとめが載っています。
エボラウイルスのRNAを検出するための、平均のRT-PCRサイクルの閾値は発症5日目で24でした。エボラウイルスRNAの量は発症6.5日目で、2.7*10^7コピー/mlということです。
発症してから、血液検査で最初にRT-PCRが陰性になるまでの時間としては、17.5日が中央値です。

かば：帰国者の隔離ってされているんでしたっけ？

かわうそ：どうなんでしょう？たぶん無いんじゃなですか？でも、この結果からすると、2週間以上はウイルスが検出されるようなので、けっこう長く隔離されることになりますけど。

エボラウイルスRNAは、いろんなところから検出されるんですが、実際、唾液、汗、大便、精液、直腸/膣/皮膚のスワブ検体で検出されています。

かば：ほんとうに皮膚からも検出されているんですね。汗のせいなんでしょうけど。

かわうそ：エボラウイスルに対するIgM抗体は、発症10日目の時点で5人で検出されました。IgGは11日目で6人で検出されました。全員が抗体ができるわけではないんですかね。

かば：抗体のできる人が生存しやすいとか？

かわうそ：それっぽいですけど、どうなんでしょう？記載ありませんでした。
ただ、回復患者からの血液製剤は、EVD治療の特効薬というわけではないと報告されているようです。

ちなみに、ゴルゴ13がエボラウイルスに感染した時は、サルからつくった血清で、自分だけでなく乗り合わせた豪華客船の乗客の命も救っていましたけどね（「病原体レベル4」より）。

アウトカムですけど、5人が死亡しました。発症14日目で11.1％、28日で18.5％ということで、死亡例は4週間で全員亡くなっています。20人が自宅退院して、2人はリハビリ施設に退院しました。あと5人が死亡退院で、計27人ですね。
死亡群は生存群と比べて高齢であったということで、56歳対34.5歳、P=0.01で有意差がありました。
当然この5人は重症で、多臓器不全があり、MVとCRRTを受けていました。NIVを受けたうち2人は生存しています。8人（30%）で昇圧剤、循環作動薬が使用されています。心肺蘇生を施行された患者はいませんでした。EVDの致死的なケースが2例あったんですが、そのうち1例ではResuscitaion medicationが投与され、もう一例では経皮ペーシングが行われたということです。

他に生存群と死亡群を分ける要因としては、入院までの時間があがりました。生存群3.5日対死亡群5日ということで、P=0.03で有意差がありました。
特に、medically evacuated patientsでは、入院までの時間が、生存した16人では死亡した4人よりも短かったようです。4日と5日というわけでの違いなんですが…。P=0.02で有意差あります。

かば：つまり、死亡した5人のうち、4人は「medically evacuated patients」で、あとの1人が「imported case」か「locally acquired case」かわからないということですね。
この死亡した人が、医療従事者だったかどうかとか国籍とか気になりますよね。

かわうそ：そのあたりは興味あるところですが、記載されていないと思います。見逃しただけかもしれませんけど。
医療従事者の割合はたしかに高いはずですが、今回の報告には一般人なのか医療従事者なのかは入っていません。西アフリカにも旅行者や商用で滞在していた人がいるはずですし（渡航制限はあるかもしれませんが）、原理的には、欧米でも病院外で感染し得ます。また、西アフリカの上流階級の人が、より良い治療を求めて欧米に渡った、という可能性もあります。

まあでも、基本的にEVDは医療従事者の罹患率・死亡率の高い疾患ということは言えると思います。
そこをはっきりさせるとかなりセンセーショナルなので、ぼかして書いてあるような印象を受けました。

かば：どれくらいの人が、ボランティアなりNGOなりで西アフリカに支援に行っていたのか、その母数も欲しいところです。

かわうそ：たしかに。
本文に戻りますが、クレアチニン、ビリルビン、ウイルス量の上昇が死亡と関係があるのではないかと示唆されています。
まあでも、生存群22例と死亡群5例の比較ですからね…。数が少ないですね。

その６へつづく

http://shirumoshiranumo.blogspot.com/2016/04/blog-post.html先進国でのエボラウイルス疾患治療について　その５